BELANO Medical - The Micro­biotics Company
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ventrisana® Anwenderstudie
Fragebogen vor der Anwendung

ventrisana Frage­bogen 2
*Pflicht­felder
1) Wie alt sind Sie?
2) Rauchen Sie?
3) Haben Sie Diabetes?
4) Wann haben Sie das letzte Mal eine Mundge­sund­heits­un­ter­su­chung (Zahnrei­nigung, Zahnarzt­pro­phylaxe, …) durch­führen lassen?
5) Welcher der aufge­führten Gründe war Anlass für Ihren Zahnarzt­besuch?
>1<
>1<>10<

7) Wie oft hatten Sie im letzten Jahr Beschwerden in den folgenden Bereichen?

Zähne
Zahnfleisch

8) Welche der nachfolgend beschrie­benen Probleme/ Symptome treten bei Ihnen auf?

Zahnfleisch ist gerötet
Zahnfleisch ist geschwollen
Zahnfleisch­bluten
Schmerz­emp­find­lichkeit der Zähne z.B bei Hitze/Kälte
Unange­nehmer Mundgeruch
Schlechter Geschmack im Mund
Zahnfleisch ist zurück­ge­gangen
Zähne haben sich gelockert

9) Bitte beurteilen Sie die derzeitige Stärke Ihre Symptome (1 nicht vorhanden bis 10 sehr stark)!

>1<
>1<>10<
>1<
>1<>10<
>1<
>1<>10<
>1<
>1<>10<
>1<
>1<>10<
>1<
>1<>10<
10) Womit und wie oft pflegen Sie Ihre Zähne und Ihr Zahnfleisch?
Handzahn­bürste
Elektrische Zahnbürste
Zahnseide und Zwischen­raum­bürsten
Mundspülung
Zahnstocher
Zahnpfle­ge­kau­gummis
Zusätzlich
11) Verwenden Sie momentan andere Pflege oder Arznei­mittel im Mundbe­reich?
>1<
>1<>10<

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